邱海波：2018年ARDS及多器官肝硬化研究进展（上）

刘玲 黄英姿 谢不顾一切 杨从山 潘纯 徐静媛 刘艾然 孙骎 刘文学 刘松桥 薛明 常炜 彭菲 和黄 杨毅 邱海波（东南大学附属机构之中大病房轻症外科）轻症药学的药理学分析是轻症药学不断发展和进步的内燃机。2018年，轻症药学在急适度气管窘迫综合征（ARDS）、气管背书、急适度肾损害（AKI）、轻症感染病患与支配、轻症营养、轻症神经等方面仅获得了取而代之十分困难，本文对此来进行论述，为药理学提供参考。ARDS与气管背书理念的进步2018年ARDS的诊治及气管背书理念不断更加新，主要包括在ARDS严轻往往各别、病毒性的区分和熟练病患安全措施的十分困难以及气管背书理念的突破。（1）氧合指数开放适度的ARDS各别及临床的再行思考ARDS杜塞尔多夫准则之中根据氧合指数(PaO2/FiO2)将ARDS可分轻、之中、轻三层，并根据不同的严轻往往，采取相应的气管背书意图。但不少分析断定，按照轻、之中、轻的ARDS各别方式将在药理学显然并不恰当。2018年Gattinoni刊出在AJRCCM的回顾适度分析，以150 mmHg为临界值将之中度ARDS病因可分轻-之中度和轻-之中度四支，断定轻-之中度病因的气管力学、肺泡塌陷都值得注意较轻-之中度组病因严轻，轻-之中度病因的病死赴援也高于轻-之中度病因。探索适度分析断定，腿部位透气及之中期应用领域神经松剂提高ARDS高血受压的探索适度分析之中，不感兴趣腿部位及神经松剂病患也以PaO2/FiO2<150 mmHg为荣膺准则。ARDS杜塞尔多夫准则主要基于病因早先发病的药理学表现及PaO2/FiO2来进行临床，具有较高的危险适度。但对“Lungsafe”纳入病因的资料来进行再行资料分析断定，部分ARDS病因在临床24 h后病况值得注意提高，且现在不符合ARDS的杜塞尔多夫临床准则。这部分快速回复的病因被定义为“缓和的ARDS”病因，而另一部分病因24h内病况未能缓和且仍符合ARDS的杜塞尔多夫临床准则，这部分病因被定义为“确诊的ARDS”。分析断定“缓和的ARDS”病死赴援(31%)值得注意低于“确诊的ARDS”病因(41%)。提示根据ARDS临床24 h后的病况对病因再行次来进行各别，可以帮助药理学心理医生对ARDS的病况往往来进行更加佳地评估并指导工作病患。（2）熟练分改型开放适度的ARDS病患熟练分改型开放适度的病患虽然在、哮喘等病因病患之中常规应用领域，但在持续适度异质适度的ARDS病因的诊治之中仍保持稳定起步阶段。近期有研究者根据ARDS 内在的药理学和人类学异质适度将ARDS病因来进行熟练分改型，并断定不同病毒性ARDS病因可使用不同的药理学病患提议。前瞻数据流分析使用ARDS病因发炎、凝血、内皮激活等的20个人类标志物的资料来进行聚类，将病因可分“Uninflamed”和“Reactive”两改型，断定“Reactive”病毒性的病死赴援为“Uninflamed”病毒性的2倍。发炎质子化爆冷的“Reactive”病因高血受压顶多、较易显现出多器官基本功能衰竭，提出“Reactive”改型病因显然需要赋予病原体调节病患，同时发炎质子化爆冷的ARDS病毒性实施比方说液体管理意图更进一步提高高血受压。此外，对于HARP-2的二次资料分析揭示，对于发炎质子化爆冷的ARDS病因，用作辛伐他汀病患与安慰剂比较并能下降病死赴援，并且并能减小工程学透气的时间。上述分析提示发炎质子化爆冷的“Reactive” 改型ARDS病因病况更加危轻且高血受压顶多，需要药理学心理医生更加多的关注及相应病患。（3）涡轮机受压与ARDS的引发及远期肾基本功能涡轮机受压(ΔP)是扩展整个气管系统的内燃机，在气管力动方程之中，其公式透露为潮气量(Vt)与气管系统顺应适度(Crs)的比赴援(ΔP=Vt/Crs)。分析揭示在病因胸壁黏适度阻力无值得注意下降的前提下，ΔP并能间接评估肺应力和应变，并于ARDS病因病死赴援之外，但在肥胖的ARDS病因之中涡轮机受压与病死赴援无值得注意顶多异适度。迄今为止大多数研究者否定可将涡轮机受压<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)作为评估ARDS病因Vt设置的安全的单位。虽然近期回顾适度分析揭示，对于非ARDS病因工程学透气第一天的涡轮机受压与住院病死赴援都是。但是涡轮机受压高可能会增加轻症病因引发ARDS的风险。对2018年前瞻适度多之中心判读适度分析资料的二次资料分析揭示，对于至少存有1项ARDS高危主因的病因，涡轮机受压是加剧高危病因7 d内十分困难为ARDS的危险主因，cutoff值在11.5 cmH2O时危险适度为72%，甲基化为73%。而ARDS引发风险与潮气量、PEEP和其他基础危险主因都是。提示对于存有ARDS高危主因的病因，支配涡轮机受压也非常轻要。涡轮机受压影响ARDS只剩病因远期肾基本功能。近期一项前瞻适度长程数据流分析在里约热内卢6家轻症外科(ICU)之中纳入了22举例只剩的之中轻度ARDS病因，断定涡轮机受压不仅与病因出院后1个月及6个月肾基本功能之外，而且与病因肺溃疡基准N-端Ⅲ改型胶原酪氨酸的表达之外， 病危24 h内涡轮机抬高于13 cmH2O的病因，远期肾基本功能及溃疡基准仅优于涡轮机受压高于13 cmH2O的病因。涡轮机受压对ARDS病因肺溃疡及远期肾基本功能影响仍需进一步分析断定。（4）大肠神经庇护所适度工程学透气意图工程学透气是ARDS病因常用的病患手段，但工程学透气背书过度加剧大肠神经废用适度萎缩，工程学透气背书不足以又显然加剧大肠神经疲惫，仅可加剧大肠神经适度病因。因此，协调工程学透气和大肠神经基本功能的的关系至关轻要。2018 年，提出了大肠神经庇护所适度透气意图的表达方式，Goligher等断定大肠神经较厚反转赴援可作为工程学透气过程之中庇护所大肠神经基本功能的一个基准。该前瞻适度数据流分析断定，大肠神经较厚反转赴援增加或下降10%以上时，仅与大肠神经适度病因之外，而维持大肠神经较厚反转赴援在±10%以内可一定往往庇护所大肠神经基本功能。大部分大肠神经萎缩和损害在工程学透气开始后的2~3 d内就可能会引发，大肠神经庇护所适度透气意图须要在工程学透气开始后的24~48h内实施。另外，之中期的肢体基本功能和大肠神经基本功能锻炼也是提高工程学透气病因大肠神经基本功能的轻要手段。值得注意的是，实施大肠神经庇护所适度透气则有病因的自主气管与氧合及小腿凝聚态改变，以及如何同时充分利用大肠神经庇护所与肺庇护所。迄今为止大肠神经庇护所适度透气意图的分析尚能保持稳定之中期阶段，进一步明确其极为轻要指导工作参数及可行提议至关轻要。（5）经鼻高水量氧疗不提高存有病原体抑制的尿毒症病因高血受压经鼻高水量氧疗(HFNC)可保持恒定的供氧浓度并维持一定的呼气末正受压总体，同时其充分的加温加湿基本功能提高病因舒适适度，与宗教性氧疗方式将相对于有值得注意优势，常应用领域于存有病原体抑制的尿毒症病因的气管背书以避免气管气管。2018年JAMA上刊出的一篇针对病原体抑制人群的RCT分析断定，与宗教性氧疗方式将相对于， HFNC并不必提高病因的28 d病死赴援，四支的气管赴援也无值得注意关联。该分析与以往病原体基本功能瑕疵病因高水量氧疗回顾适度分析的事实类似。病原体基本功能瑕疵病因显现出尿毒症多半病况较轻，低氧果糖难以纠正，虽然高水量氧疗未能能提高气管窘迫的病因及病因高血受压，但在之中期气管气管不必单单的情况下，仍绝非气管背书病患的一种选择。脓毒症诊疗理念的十分困难脓毒症迄今为止几乎是ICU病因死亡的最轻要的病因。尽管近年来对脓毒症的病理生理的理解有了长足的进步，但迄今为止除了抑制作用药品之外，几乎未能一种药品被断定可以提高病死赴援。之中期临床及之中期充分的病患几乎是提高高血受压的极为轻要，然而分析表明在急诊室超过1/3脓毒症休克病因表现出非甲基化的病因，使得临床及病患存有不同往往的延迟，促使药理学心理医生予以持续适度关注。（1）人类标志物及智能辅助脓毒症之中期临床人类标志物更进一步脓毒症的之中期临床。尽管人类标志物在脓毒症的临床上存有一定的局限适度，但几乎可以辅助心理医生来进行药理学临床。CAPTAIN分析比较了2 8 个人类标志物对脓毒症病因的临床价值， 断定C质子化细胞及HLA - D R A 的m RNA与脓毒症之外， C质子化细胞( CRP)的临床价值曲线下面积(AUC) 为0.76( 0.68~0.84)。智能是充分利用脓毒症之中期临床的新时代。随着大资料时代的到来，针对大样本的脓毒症病因来进行资料分析，可以找出脓毒症病因的特点， 从而构建临床模改型。Nemati等也研发出一套人工神经网络模改型通过实时监测病因一系列特征来预测脓毒症的引发，AUROC为0.83~0.85，为药理学之中期辨别脓毒症提供新方法有。（2）集束化病患及智能构建脓毒症的之中期病患之中期充分的病患是提高脓毒症病因高血受压的极为轻要。为更加佳地落实之中期的规范病患，SSC指南拟定了bundle病患提议。除此以外美国马萨诸塞州的分析揭示脓毒症病因随着bundle执行的延迟，病死赴援逐渐下降。甚至有分析表明即使在3 h内完成bundle的安全措施也显然是不安全的，而建议针对脓毒症病因赋予尽显然快的病患。尽管缺乏非常全面的循证依据，现在有研究者提出脓毒症临床后的1h bundle病患提议。智能为找回脓毒症构建病患提议开辟新途径。同脓毒症的临床一样，根据大资料的资料分析，可以取得最构建的病患提议。Komorowski等通过机器深度学量资料，资料分析了无数的病患决策来找回最佳病患方法有，的设计了一个智能医师，并证明智能药理学心理医生选择的病患方法有比人类药理学心理医生更加确实。在独立于军事训练资料的大改型测试数据流之中，药理学心理医生的病患和智能暂时相结合有望值得注意下降脓毒症病因病死赴援，为脓毒症病因提供空无的药理学可行病患意图。